MULTIDISZIPLINÄRE ZUSAMMENARBEIT IM STATIONÄREN UND AMBULANTEN SETTING

Am Beispiel der Behandlung der chronischen Magersucht lässt sich veranschaulichen, wie wichtig eine multidisziplinäre Herangehensweise sowie die enge Zusammenarbeit zwischen Spital und ambulanten Behandlern ist.

Psychische Erkrankungen und Verhaltensstörungen können in vielen Fällen erfolgreich behandelt werden und schnell wieder abklingen. Andererseits gibt es chronische Verläufe, die mit einem grossen Leidensdruck für die Betroffenen und erheblichen Einschränkungen im somatischen und sozialen Bereich einhergehen. Besonders wenn psychische und körperliche Symptome über einen langen Zeitraum hinweg auftreten, kann eine enge Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Psychologen und anderen Fachkräften verschiedener Disziplinen settingübergreifend notwendig werden. Paradebeispiel hierfür stellen die chronischen Verläufe der Anorexia nervosa dar.

Vernetzung zwischen stationären und ambulanten Behandlern

Die Anorexie ist eine häufige und oft schwere Erkrankung. In 90 % der Fälle sind Frauen betroffen, weswegen in diesem Artikel das generische Femininum gebraucht wird. Im Risikoalter zwischen 15 und 35 Jahren liegt die 12-Monats-Prävalenz bei 0,4 % (AWMF Leitlinie 2018, S. 7). Die Anorexie ist im Wesentlichen durch eine gestörte Wahrnehmung des eigenen Körpers und ein obsessives Verlangen nach Gewichtsverlust gekennzeichnet. Je nach Schweregrad wird die Lebensqualität durch psychische, körperliche und psychosoziale Folgen erheblich eingeschränkt. Der Verlauf ist unterschiedlich, erstreckt sich aber meist über mehrere Jahre. Studien ergaben, dass – falls eine Heilung eintritt – diese durchschnittlich erst nach sechs Jahren erreicht ist. Die Hälfte bis zwei Drittel der Patientinnen erreichen dann wieder Normalgewicht, bei einem kleineren Teil kommt es zu einer Teilremission, aber 20 % der Fälle nehmen einen chronischen schweren Verlauf (ebd., S. 73). Die Mortalität ist die höchste im Vergleich zu anderen psychischen Erkrankungen; Studien zeigen keine einheitlichen Befunde, aber die Sterblichkeitsrate kann gegenüber der gleichaltrigen Normalbevölkerung bis zu 10-fach erhöht sein (ebd., S. 9).

Aus dieser Tendenz zur Chronifizierung und aus der facettenreichen Symptomatologie ergibt sich, dass die Behandlung von schwerer Magersucht eine multidisziplinäre Herangehensweise erfordert, die sowohl stationäre als auch ambulante Massnahmen umfasst und einen Gesamtbehandlungsplan einschliessen sollte (ebd., S. 74). Stationäre Therapien sind oft notwendig, um lebensbedrohliche Zustände zu behandeln und eine intensive Überwachung zu gewährleisten. Ambulante Therapien hingegen können langfristig helfen, die Essstörung zu bewältigen.

Im ambulanten Bereich kommt Hausärzten und Psychiatern sowie psychologischen Psychotherapeuten eine schwierige Aufgabe zu. Für Ärzte gilt es, pharmakologische Einstellungen vorzunehmen und die nötigen medizinischen Untersuchungen durchzuführen, darunter Laborkontrollen und Gewichtskontrollen. Die Patientinnen, die sich meist selbst nicht krank fühlen, sondern von den Angehörigen «geschickt» werden, müssen oft dazu motiviert werden. Neben dem hohen Zeitaufwand, den dies typischerweise erfordert, tragen Hausärzte eine hohe Verantwortung. Sie müssen den Zeitpunkt erkennen, wann eine Klinikeinweisung erfolgen muss. Dies kann schwierig sein, wenn die Patientin hierfür nicht bereit ist und/oder ein entsprechender Klinikplatz nicht zeitnah zur Verfügung steht. Da die Motivierung manchmal eine längere Vorlaufphase braucht, kann es hilfreich sein, wenn ambulant und stationär tätige Ärzte und Psychotherapeuten frühzeitig in gegenseitigen Austausch treten. Seitens der Klinik angebotene Vorgespräche und Klinikbesichtigungen sowie einige überbrückende psychiatrische Kontakte bis zur Klinikaufnahme wirken vertrauensbildend und erleichtern der Patientin die Entscheidung für eine nötige Klinikbehandlung.

Auf der anderen Seite sind Patientinnen nach einem stationären Aufenthalt zwar oft in gebessertem, aber nicht geheiltem Zustand. Man führe sich vor Augen, dass bei der üblicherweise empfohlenen Gewichtszunahme von etwa 500 g pro Woche selbst bei einem idealen Verlauf innerhalb von 10 Wochen nur 5 kg zugenommen werden können. Eine Patientin, die beispielsweise mit 39 kg aufgenommen wird (s. u.), hat nach 10 Wochen immer noch erst 44 kg und kann damit immer noch nicht im stabilen Bereich sein. Oft nehmen die Patientinnen während des Klinikaufenthalts unter dem gegebenen Druck zwar zu, schwören sich aber dabei, gleich nach der Entlassung wieder abzunehmen. Es kommt unter anderem deswegen häufig poststationär zu erneuter Gewichtsabnahme. Die AWMF-Leitlinie (ebd., S. 169) sieht vor, dass ein ambulantes poststationäres Screening über ein Jahr hinweg erfolgen soll. Bei Patientinnen, die mit einem noch niedrigen BMI entlassen werden müssen, braucht es ein regelmässiges Screening des Gewichts und wegen der oft sich wieder verschlechternden körperlichen Parameter regelmässige Laborkontrollen und Kontrollen der Vitalparameter. Bei Übergang vom stationären in den ambulanten Bereich ist es deswegen zielführend, dass sich die beteiligten Behandler – Klinikärzte und Hausärzte oder Psychiater – abstimmen und einen Gesamtbehandlungsplan erstellen. Dazu gehört beispielsweise die gemeinsame Festlegung eines Mindestgewichts, das zu einer Wiederaufnahme führen sollte. Die beteiligten stationären und ambulanten Psychotherapeuten sollten sich im Einvernehmen mit der Patientin über Erreichtes und die nächsten Ziele der Therapie verständigen.

An dieser Stelle ist hervorzuheben, dass dieser gegenseitige kollegiale Austausch nicht nur im patientenseitigen Interesse ist. Er dient auch dem medizinischen Fachpersonal für die Erweiterung des fachlichen Wissens und der emotionalen Entlastung bei hoher Verantwortlichkeit. Insofern ist der Austausch auch therapeutenseitig von hohem Wert.

Multiprofessionelle und multimodale Behandlung

Die Nahrungsverweigerung, die absichtlich herbeigeführte Untergewichtigkeit und die dysfunktionale Wahrnehmung, sich unabhängig vom realen Gewicht als «zu dick» zu erleben, sind für Laien, Angehörige, aber oft auch für Fachleute schwer nachvollziehbar. Sie erzeugen nicht selten Unverständnis und Ablehnung sowie vor allem Hilflosigkeit, wenn die Betroffene «einfach nicht schlucken will», so gut man es auch mit ihr meint. Es mag aber intuitiv einleuchten, dass die für die menschliche Existenz basale Nahrungsaufnahme störanfällig sein kann aufgrund ihrer Komplexität mit Abhängigkeit vom Nahrungsangebot, von Unverträglichkeiten, von sozialen Normen und familiären Gepflogenheiten sowie mittlerweile immer besser bekannten biologischen Determinanten. Die Betroffenen hungern und beschäftigen sich gedanklich oft ununterbrochen mit Essen, was überaus quälend erlebt wird. Aus dem Munde einer Betroffenen klingt dies beispielsweise so:

«Wenn ich etwas esse, wird mir sofort übel und ich verspüre grossen Druck, sowohl körperlich als auch psychisch. Es entsteht ein starker Ekel. Und der zwanghafte Drang, sofort alles wieder auszuspucken. Wenn ich nicht erbrechen kann, wird der Ekel unerträglich. Das Aufgenommene muss aus dem Körper sofort raus. Ich ertrage nicht, dass die Nahrung meinen Körper verändert. Deswegen esse ich oft fast nichts, obwohl ich starken Hunger habe. Wenn ich weiss, dass ich später erbrechen kann, habe ich oft Essattacken, bei denen ich sehr grosse Portionen verzehre. Von den Gedanken ans Essen und meinen Hungergefühlen kann ich mich nur stundenweise ablenken. Deswegen kann ich im Alltag kaum etwas schaffen. Es ist alles sehr quälend. Ich will unbedingt zunehmen, will wieder Sport treiben können. Aber ich habe das Gefühl zu versagen, wenn ich mir Nahrung gönne und mich nur wenig bewege. Das ist wiederum unerträglich. Ein Teufelskreis. Ich werde mir nicht das Leben nehmen, aber vielleicht durch Hungern allmählich von der Welt verschwinden.»

Dies sind die Worte einer 38-jährigen Patientin, die seit 18 Jahren an der bulimischen Form einer Anorexie erkrankt ist. Sie war früher eine erfolgreiche Leistungssportlerin. Trotz starker Erschöpfung zwang sie sich vor der Aufnahme täglich zu etwa 25’000 Schritten, da sie «nicht faul sein» könne und wolle. Seit mehreren Jahren ist sie wegen Konzentrationsproblemen arbeitsunfähig. Sie wurde von ihrem Hausarzt in stationäre Behandlung eingewiesen, da sie in den vorausgehenden Wochen rapide abgenommen hatte. Dies geschah unter ihrem deutlichen Protest. Es handelte sich dabei um die fünfte stationäre Behandlung. Wegen der schnellen Gewichtsabnahme bestand vitale Gefährdung, vor allem durch Elektrolytentgleisung mit Herzrhythmusstörungen. Bei Aufnahme wog sie 39 kg bei einer Grösse von 1,68 m, entsprechend einem Body-Mass-Index (BMI) von 13,8 kg/m2. Die Ankündigung, «von der Welt zu verschwinden», zeigt den massiven Leidensdruck.

An dieser Fallvignette wird deutlich, dass eine interdisziplinäre, multiprofessionelle und multimodale Behandlung erforderlich ist, um die Patientin zu stabilisieren. Im stationären Rahmen kann dies mit hoher Therapiedichte erfolgen.

Es steht bei den im stationären Rahmen behandelten, oft schwer kranken Patientinnen zunächst die ärztliche Diagnostik und Therapie im Zentrum. Entsprechend der Untergewichtigkeit können mannigfache medizinische Problemstellungen vorliegen. Im Vordergrund steht ein Monitoring der möglichen raschen Veränderungen der Eletrolytkonzentrationen (Hypokaliämien bei 20 %, Hyponatriämien bei 7 %, Hypokalzämien bei 6 % der Patientinnen [ebd., S. 38 ff.] und Hypophosphatämien bei zu rascher Gewichtszunahme). Im Blutbild finden sich vor allem Leukopenien und ein erniedrigter Hämatokrit. Bei mehr als der Hälfte besteht eine Bradykardie, manchmal auch eine Tachykardie. Herzrhythmusstörungen, auch wegen eines Mitralklappenprolaps, sind die grössten Gefährdungsfaktoren. Perikardergüsse kommen vor, ebenso Frakturen bei Osteoporose. Amenorrhoe gehört zu den diagnostischen Kriterien. Eine Störung der gastroentestinalen Motilität tritt bei fast alle Patientinnen auf. Auf eine Aufzählung der vielen weiteren möglichen Störungen, zum Beispiel der Haut und Hautanhangsgebilde/Zähne, sei an dieser Stelle verzichtet. Eine Übersicht findet sich unter anderem bei Friederich et al. (2022) oder Laimbacher (2018).

Psychologische oder ärztliche Psychotherapie ist von Anfang an erforderlich, um innere Widerstände gegen die Gesundung zu verstehen, aufzulösen und die Behandlungsmotivation zu stärken. Denn der Behandlung steht die Ambivalenz vieler Patientinnen am meisten entgegen, was zu häufigen Behandlungsabbrüchen und Chronifizierungen führt. Die Patientinnen wollen einerseits zunehmen, sehen die Problematik rational ein, aber erleben die Gewichtszunahme gleichzeitig emotional als Versagen und reagieren mit Selbstverachtung auf die vermeintliche Disziplinlosigkeit. Ein häufiger innerer Konflikt ist das übermässige Streben nach Selbstbestimmtheit und Autarkie. Viele Patientinnen bestehen deswegen auch auf ihren dysfunktionalen Ernährungsgewohnheiten, wollen sich hier nicht fremdbestimmen lassen, was dann aber paradoxerweise zu starken anderweitigen Abhängigkeiten führen kann, beispielsweise durch Unterbringung in einer Klinik mit der Notwendigkeit zur Einhaltung strikter Verhaltensregeln. Aus psychosomatisch-psychodynamischer Sicht ist dieser Gegensatz zwischen dem Wunsch nach Autarkie und der faktisch gegenläufigen übermässigen Abhängigkeit gar nicht so schwer verstehbar, da es sich um zwei Seiten der gleichen Medaille handelt. Der Konflikt um Autarkie und Versorgung (Konflikt K3 nach Operationalisierter Psychodynamischer Diagnostik; Arbeitskreis OPD 2024), der oft zu diagnostizieren ist, spiegelt sich in dieser Konstellation in seinen gegenüberliegenden Polen. Im Falle der hier vorgestellten Patientin war in der Inszenierung ihres Verhaltens auf der Therapiestation beispielsweise auffällig, dass sie einerseits ihre Freiheiten einforderte und ihre emotionale Unabhängigkeit von der Zuwendung anderer betonte, dass sie andererseits aber durch viele notwendige Krisengespräche indirekt intensive Bindungen zum Personal herstellte. Solche Dilemmas sind, auch wenn sie diagnostisch erkannt werden, wegen der tief wurzelnden Bindungsängste, die auf negative Beziehungserfahrungen zurückgehen, schwer aufzulösen. Aber sie bestimmen den Fortgang der Therapie und verunmöglichen manchmal den Therapieerfolg. Hierfür sind längere therapeutische Prozesse erforderlich, was die lange Behandlungsdauer von manchen magersüchtigen Patientinnen erklärt. Aus diesen Dilemmas wird verstehbar, warum «gut gemeinte Ratschläge» von Laien, etwa Angehörigen oder manchmal auch von im Krankheitsbild unerfahrenem medizinischen Fachpersonal, «doch einfach mal ein Brötchen mehr» zu essen, meist nicht von Erfolg gekrönt sein können.

Die Gründe für die ausgeprägte innere Ambivalenz, zunehmen zu wollen und doch wieder nicht, sind den Patientinnen meist selbst nicht zugänglich und deswegen auch nicht verbalisierbar. Oft helfen semi-verbale Kreativtherapien wie Kunst- und Musiktherapie durch Erleben von unmittelbaren Erfahrungen im therapeutischen Prozess. Diffuse Ängste werden konkretisiert und dadurch therapeutisch bearbeitbar. Im Fallbeispiel zeichnete die Patientin in der Kunsttherapie einen übergrossen Vater und kommentierte unter Tränen, dass sie sich durch seine Strenge «klein gehalten» fühlte, weswegen sie sich in ihrem Erwachsenenleben keinen Regeln mehr unterwerfen wolle, auch nicht den Regeln der Station am Esstisch.

Die Körperschemastörung – die verzerrte Selbstwahrnehmung des Körpers als «zu dick» – kann unter anderem in der konzentrativen Bewegungstherapie aufgegriffen werden. In der Sporttherapie kann die Patientin zu einem funktionalen Bewegungsverhalten angeleitet werden, um den übermässigen Bewegungsdrang besser steuern zu können.

Neben der medizinischen, psychotherapeutischen und sport- sowie kreativtherapeutischen Behandlung ist die Ernährungsberatung der wesentlichste Baustein der Therapie. Oft praktizieren die Betroffenen ein Ernährungsverhalten, das durch Begrenzung auf sehr wenige kalorienreduzierte Lebensmittel gekennzeichnet ist. Es gilt, auf der Basis individueller Ernährungsdiagnostik mit der Patientin einen individuellen Ernährungsplan zu erarbeiten. In Kochgruppen lernen die Patientinnen unter anderem, ebenfalls angeleitet durch die Ernährungsberaterin, wieder warme Mahlzeiten zuzubereiten, welche die Patientinnen oft vermeiden. In der Essbegleitung, die vielfach von den Pflegefachpersonen übernommen wird, geht es um achtsames Essen und um die Regelmässigkeit von Nahrungsaufnahme zur Vermeidung von Hungerzuständen. Die Patientinnen werden nicht wegen kleiner Portionen oder kalorienreduzierter Kost kritisiert, sondern in Nachbesprechungen des Essens in Bezug auf die Auflösung ihrer Widerstände unterstützt. Im stationären Betrieb helfen Pflegefachpersonen ausserdem bei der Bewältigung von Alltagsproblemen.

Weil viele Patientinnen durch die chronifizierten Erkrankungen in schwierigen psychosozialen Verhältnissen leben, werden Case Manager, Sozialpädagogen und eventuell eine Betreuung durch die Spitex benötigt, um Ausbildung, berufliche und soziale (Wieder-) Eingliederung zu unterstützen oder finanzielle Angelegenheiten, Wohnsituation oder familiäre Konflikte zu klären.

Dies lenkt den Blick zurück zum Übergang zwischen stationärer und ambulanter Behandlung. Dieser bleibt eine wichtige Schnittstelle der Therapie, da die Patientinnen in der poststationären Phase besonders aufgefangen werden müssen, um nach der intensiven Therapiephase wieder in ein selbstständiger geführtes Leben zurückfinden zu können.

Fazit

Zusammenfassend handelt es sich bei der Anorexia nervosa um eine psychosomatische Erkrankung per se. Sie betrifft «Leib und Seele», sie betrifft Wechselwirkungen zwischen psychischen und somatischen Befindlichkeiten sowie Verhaltensweisen in Bezug auf Ernährung und Bewegung. Von den Behandlerinnen und Behandlern fordert dies grundsätzlich eine ganzheitliche Betrachtung im Sinne der Leib-Seele-Einheit. Wegen der vielen Facetten der Erkrankung und dem schnell chronifizierenden Verlauf ist eine multidisziplinäre und multimodale Behandlung mit enger Zusammenarbeit zwischen ambulanten und stationären Behandlern die Methode der Wahl. Dieses Setting erfordert oft viele Anstrengungen und Bemühungen von vielen Beteiligten. Aber das Engagement lohnt sich.

Halten wir uns an die Worte der Patientin: «Ich bin über jegliche therapeutische Unterstützung und für alle, die mich nicht aufgeben, dankbar.»

Quellen

Arbeitskreis OPD (Hrsg.) OPD-3. Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik. Hogrefe 2024.

AWMF S3 Leitlinie Diagnostik und Therapie der Essstörungen (2018).

https://register.awmf.org/assets/guidelines/051-026l_S3_Essstoerung-Diagnostik-Therapie_2020-03.pdf (awmf.org).

Friederich, HC., Terhoeven, V., Nikendei, C. (2022). Medizinische Komplikationen bei Anorexia nervosa und Bulimia nervosa. In: Herpertz, S., de Zwaan, M., Zipfel, S. (eds) Handbuch Essstörungen und Adipositas. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi. org/10.1007/978-3-662-63544-5_34.

Laimbacher, J. (2018). Somatische Akut- und Folgeerkrankungen bei Anorexia nervosa. Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin, S. 6–10.